総合お問い合わせ

問い合わせに対する回答にはお時間をいただく場合がございます。特に夜間休日については迅速な回答は出来かねます。緊急受診の相談などお急ぎの場合はお電話にてお願いいたします。
なお、平日昼間はお電話が大変繋がりにくくなっております。チャットボットのご利用をお願いいたします。

[必須]お名前 姓      :
名      :
姓(ふりがな):
名(ふりがな):
ご住所 -
都道府県 :
市区町村 :
ビル名など:
[必須]連絡先
(いずれか最低1つ)
固定電話番号(または、携帯電話番号)
1:[必須]
2:
3:
携帯電話番号
1:
2:
3:
[必須]メールアドレス
(携帯可)

入力内容確認:
※半角英数字で入力してください。
※携帯はドメイン指定を解除、または、「ushioda.or.jp」からのメールを受け取れるようにしてください。
[必須]その他の質問
・お問い合わせ内容